親愛的朋友
如果您有減重、複胖、增重等困擾或健康上的疑問，歡迎您透過本表單向我們提出來！
個人基本資料：
( 所有欄位均為必填 )
姓 名：
﹝
請填真實姓名
﹞
性 別：
男
女
聯絡地址：
年 齡：
請選擇年齡
20 歲以下
21 ∼ 30 歲
31 ∼ 40 歲
41 ∼50 歲
50 歲以上
聯絡市話：
(請註明區域碼)
行動電話：
電子信箱：
工 作：
聯絡時間：
請選擇時間
早上
下午
晚上
列假日
任何時段
聯絡工具：
線上聯絡工具
PcHome Skype
Yahoo Messenger
MSN
YamQQ
無
帳號：
體 重：
公斤
身 高：
公分
體脂肪數：
(若家裡沒有體脂機，請到住家附近賣体脂機的商家量一下，或先填個無)
確認需求與動機：
( 所有欄位均為必填 )
一、你是認真的想要減重嗎？
是
否
還好
二、你想減幾公斤？
公斤 全身胖還是局部胖？
全身胖
局部胖
三、你為什麼會變胖？
四、你以前試過什麼方法？
五、為什麼這次想要改變？
有沒有非改變不可的理由：
六、如果是 1 ∼ 10 分，你的決心與動力有幾分？
請選擇決心與動力
1 分
2 分
3 分
4 分
5 分
6 分
7 分
8 分
9 分
10 分
(5 分代表可有可無，10 分代表非減不可)
健康上的問題：
( 所有欄位均為必填 )
一、會不會便秘？
會
不會 有沒有天天排便？
有
無
二、有沒有喝水的習慣？
有
無 一天大概喝多少水？
cc
三、口味重不重？
重
不重 會不會重鹹重辣？
會
不會
四、有沒有服用類固醇以及慢性病的藥、避孕藥、內分泌失調 … 其他藥物？
五、有沒有熬夜？
有
無
(過 12 點為熬夜)
有無煙酒習慣？
抽煙
喝酒
均無
六、你的家人或朋友會不會反對你減重？
會
不會
七、以下健康上的問題，有那幾項？
(請打勾)
痛風
氣喘
便秘
易感冒
頭痛
糖尿病
青春痘
失眠
易拉肚子
水腫
精神不濟
心臟病
肝功能
甲狀腺
血壓高 / 低
腸胃疾病
容易疲倦
腎臟病
生理痛 / 不準
腰酸背痛
皮膚過敏
鼻子過敏
其他原因
八、每天三餐內容 (包括飲料及水果)？
早餐：
零食或下午茶 (類型及數量)：
午餐：
習慣飲料 (飲料及大約杯數)：
晚餐：
宵夜：
九、你可以接受每個月花費預算？
請選擇每月花費預算
5,000 元以內
5,000 ∼ 10,000 元
1,0000 元以上
只在乎效果不在乎金額
按確定送出後，請等待訊息轉換完畢
